Pauvreté économique et richesse sociale
On parle bien sûr depuis longtemps des déterminants sociaux de la santé. William Osler, un des fondateurs de la médecine moderne, disait alors qu'il vivait à Montréal au début du siècle dernier «la tuberculose est une maladie sociale, avec une composante biologique». Il voulait dire que la cause de la tuberculose comme problème de santé publique, était la pauvreté rampante qui régnait à l'époque et ses corollaires: la malnutrition, l'insalubrité et la promiscuité.
On sait également qu'aujourd'hui l'espérance de vie est moindre de huit ans à Saint-Henri que dans le quartier voisin de Westmount. Il s'agit-là d'un constat bien connu et répété à satiété, même si les hommes politiques sont rarement disposés à agir en conséquence, la plupart se limitant à gérer l'accessibilité aux soins et aux médicaments.
L'importance du tissu social
Mais ce facteur social auquel on attribue un rôle décisif comme déterminant de la santé ne se réduit pas à la seule pauvreté. Il existe des populations dont le niveau de vie est très inférieur à celui des classes pauvres américaines et dont le bilan de santé est bien meilleur, par exemple à Cuba et dans l'État indien du Kerala. Une fois assurés les besoins essentiels, l'élément social décisif, qui ne peut être remplacé par la nécessaire redistribution de la richesse, est l'existence et le maintien d'un tissu social dont la cohésion repose sur des liens de proximité, et à partir duquel peut se développer la notion du bien commun et la solidarité universelle. Un tissu social capable de donner sens à l'existence individuelle et de combler le vide existentiel à l'origine de plusieurs maladies dites «civilisationnelles».
Une telle fibre sociale peut donner à l'individu la motivation nécessaire pour qu'il se préoccupe de sa santé et de celle de ses proches. Montréal compte 40 % de «ménages à une personne», et il ne fait aucun doute qu'il s'agit là d'un facteur de morbidité important, tant par la vulnérabilité, la démotivation et la détresse qui accompagnent souvent la solitude que par le défi qu'elle pose pour la continuité des soins.
L'un des facteurs importants de désintégration sociale, c'est évidemment la croissance des inégalités résultant de la mondialisation. En faisant du marché le principe organisateur de toute la vie sociale, la planète entière est conviée à un «rat race» dans lequel l'idée même de bien commun est considérée comme un handicap susceptible de nuire à la compétitivité. On se garde bien, cependant, de nous dire que cette guerre économique, où les perdants seront toujours considérablement plus nombreux que les gagnants, aura de graves conséquences sur la santé publique.
Il ne s'agit pas de dire que la santé «passe par la révolution», mais de mettre en évidence les limites de cette façon de voir la santé comme une affaire de responsabilité exclusivement individuelle. L'homme est un animal rationnel, mais il est aussi un animal dépendant. C'est particulièrement évident en début et en fin de vie, mais c'est tout aussi vrai dans la fleur de l'âge. Il s'agit là d'un autre aspect fondamental de la condition humaine auquel on ne peut se soustraire complètement, tout comme l'incertitude par où s'infiltre le destin.
Incarné par l'homo économicus-individu calculateur de ses plaisirs et de ses peines, dégagé de toute appartenance à l'exception de celles qui reposent sur l'échange marchand, et pour qui la société et la politique ne sont que des moyens de parvenir à ses fins - l'idéal moderne d'autonomie individuelle est, poussé à l'extrême, un puissant facteur de morbidité.
À cause de la désintégration sociale propre à l'économie de marché, certes, mais aussi parce que c'est un idéal contre-nature, voué à l'échec et destructeur pour l'individu lui-même.
